viernes, 2 de junio de 2017

Trastorno Límite de Personalidad: Tratamiento desde un enfoque Cognitivo Conductual





Es importante observar que el término “Límite” se ha empleado de diversas maneras. Al principio se utilizaba cuando el profesional no estaba seguro del diagnóstico del paciente porque presentaba una mezcla de síntomas limitando entre la neurosis y la psicosis. También se usó para amontonar todos los pacientes difíciles de diagnosticar. La teoría de que los pacientes estarían entre la neurosis y la psicosis ha sido descartada desde los años ochenta, pero los términos "Borderline" o "Límite" han perdurado. (Beck y Freeman, 1995)

El tratamiento del Trastorno Límite de la Personalidad ( #TLP) suele representar un reto para los profesionales por la gravedad y variabilidad de la psicopatología de estos pacientes. Su elevada prevalencia en la práctica clínica y la dificultad para abordar su compleja problemática, ha despertado en los últimos años un creciente interés por la elaboración y el mejoramiento de estrategias terapéuticas para que sean más eficaces.


Es por esta razón que la importancia de este trabajo radica en la presentación de los aportes de las técnicas de tratamiento desde un enfoque Cognitivo Conductual. Tomando principalmente postulados del psiquiatra Norteamericano Aaron Beck con su propuesta de Reestructuración Cognitiva, al inicio de la década de los sesenta, y también presentar los últimos avances formulados en la década de los noventa, por una docente de psicología Estadounidense llamada Marsha Linehan, con la Terapia Dialéctica Comportamental. El aporte de Linehan es el enfoque de tratamiento mejor validado en el panorama científico actual. La Terapia Dialéctica Comportamental para el TLP, es un desarrollo Cognitivo Conductual altamente estructurado que combina el entrenamiento en habilidades de regulación emocional en grupo con sesiones de terapia individual en la que se utilizan estrategias terapéuticas específicas.

Para entender la presentación de los tratamientos de corte cognitivo se hace necesario una explicación de la variedad sintomatológica y los criterios diagnósticos de estos pacientes.


DESCRIPCIÓN DIAGNÓSTICA PARA EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

El Trastorno Límite de Personalidad (TLP) es definido como una pauta duradera de percepción, de relación y de pensamiento sobre el entorno y sobre si mismo en la que hay problemas en diversos aspectos como la autoimagen, la conducta interpersonal, marcada por inestabilidad en sus relaciones e impulsividad en sus acciones, que mas tarde pueden reconocer como irracionales. También se destaca la inestabilidad en sus estados de ánimo, donde los rasgos más predominantes son la intensidad de las reacciones emocionales, pasando de un estado depresivo a uno marcado por intensa ira o ansiedad. Esto comienza a principios de la edad adulta y se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o más) de los siguientes criterios extraídos del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR, 2002):

1.- “Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado... cuando perciben una inminente separación o pérdida se provocan cambios en su autoimagen, afectividad, cognición y comportamiento...” (DSM-IV-TR, 2002 p. 790) La incapacidad de tolerar la soledad los lleva a pensar o sentir que serán abandonados y reaccionan de manera angustiosa o furiosa. Además, creen que la separación con las personas que se preocupan por ellos se debe a que son malos o perversos.


2.- “Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por los extremos de idealización y devaluación”. (DSM-IV-TR, 2002 p.790) Cuando el sujeto con este trastorno realiza gestos hacia las personas de su entorno lo hace para que pueda satisfacer sus propias necesidades y además, para que le presten más atención y preocupación, de no ser así, ellos cambian de opinión con respecto a estas personas de idealizarlas a devaluarlas.

3.- “Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable... se producen cambios bruscos y dramáticos de la autoimagen, de opiniones y los planes sobre el futuro de los estudios, la identidad sexual, la escala de valores y el tipo de amistades...” (DSM-IV-TR, 2002 p. 790) Su imagen es de desgraciados y llegan a pensar que no existen. Esto ocurre cuando sienten que no están siendo apoyados o acompañados como ellos esperan.

4.- “Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida)” (DSM-IV-TR, 2002 p. 791)

5.- “Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación. ...suicidio consumado se observa de 8-10%... los actos de automutilación e intentos suicidas son muy frecuentes, siendo esto último uno de los motivos importantes y recurrentes por los que estos sujetos acuden a tratamiento...” (DSM-IV-TR, 2002 p. 791) Estos actos se llevan a cabo por los sentimientos de abandono que estos pacientes experimentan. La automutilación puede ocurrir durante experiencias disociativas. Estas conductas dañinas les proporcionan un alivio frente aun sentimiento de maldad o les reafirma su capacidad para sentir.

6.- “Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo” (DSM-IV-TR, 2002 p. 791) Estos pacientes son hipersensibles a los estímulos ambientales, lo que lleva a una reactividad frente a las situaciones interpersonales que se acompañan se tensión. Son pocas las situaciones en las que se observa un estado de satisfacción que prime en su estado de ánimo.

7.- “Sentimientos crónicos de vacío... se aburren con facilidad y están buscando siempre algo que hacer”. (DSM-IV-TR, 2002 p. 791) Los individuos con este trastorno siempre buscan actividades que los puedan mantener ocupados. Sin embargo, a pesar que en un principio puedan manifestar entusiasmo en estas actividades son de breve duración, se aburren con facilidad, no encuentran actividades que los llene completamente.

8.- “Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira... es frecuente que expresen ira inapropiada con sarcasmo extremo o explosiones verbales y que tengan problemas para controlarla...” (DSM-IV-TR, 2002 p. 791). Cuando estos pacientes sienten que su entorno esta teniendo despreocupación hacia ellos, surgen sentimientos de ira, que conlleva una consecuente pena o culpa por sus conductas inadecuadas, reforzando así este sentimiento que tienen de ser malos.

9.-“Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves” (DSMIV- TR, 2002 p. 791) Cuando experimentan fuertes situaciones de estrés se pueden presentar síntomas disociativos, como la despersonalización. Estos sentimientos de estrés pueden surgir como respuesta a un abandono real o imaginado.

Con toda la descripción propuesta por el DSM podría pensarse que estos pacientes siempre se encuentran en un torbellino. Sin embargo, pueden experimentar periodos estables. Aún así, cuando llegan a consultar se debe a que experimentan momentos de crisis, cuando su sintomatología es variable, por lo que su diagnóstico resulta más complejo en comparación con otros trastornos. Es por esto, que Beck y Freeman (1995) proponen incluir otras posibles características para la identificación de estos pacientes, aunque no pretenden sumarlas como criterios diagnósticos adicionales.

Dentro de estas características se toma en cuenta la presentación de los síntomas que se dan de manera mezclada y pueden variar de un día o semana a otra. También se cuentan las reacciones y vulnerabilidad emocional fuerte y desproporcionada, presentando una hipersensibilidad a estímulos mínimos. Importa incluir, también, la autoinvalidación, es decir, tendencia a invalidar sus propias emociones, pensamientos y conductas que puede dar lugar a un intenso sentimiento de vergüenza, odio e ira dirigida hacia sí mismos.

También, se incluyen las relaciones interpersonales, que como consecuencia de la visión inestable del individuo acerca de si mismo, se vuelven carentes de finalidad y confusas. Se producen dificultades para establecer límites personales así como para respetar los límites de los demás. Suelen provocar en las personas cercanas desconcierto, incomprensión e impotencia, presentando frecuentes problemas de convivencia y relaciones intrafamiliares conflictivas. Tienden a confundir intimidad con sexualidad y tienen dificultad para tolerar la soledad y el tener que cuidar de sí mismos.


Finalmente, es de suma importancia integrar los patrones de pensamiento de los pacientes Boderline que guardan íntima relación con la terapia Cognitiva Conductual que se describe mas adelante. Aquí encontramos la tendencia de clasificar dicotómicamente, ya sea a los otros, de su lado o en su contra, a las situaciones, desastrosas o ideales, y a su conducta, de despreciable o perfecta. Estas concepciones cognitivas los lleva a acciones y reacciones emocionales extremas. Además, basan sus creencias en sensaciones más que en hechos. Se suma también, las cogniciones de que el mundo es peligroso y que él es un ser vulnerable, incapaz de hacerle frente a las amenazas del ambiente, o que lo lleva a estar siempre a la defensiva y no mostrarse débil frente a diversas situaciones, presentándose continuamente tensión y cautela frente a sus relaciones.


Los pensamientos influyen en los sentimientos y sensaciones del paciente lo que lo lleva a acciones descontroladas y estas acciones permiten reforzar las cogniciones que llevan a una resistencia al cambio, por lo cual se hace necesaria una intervención psicoterapéutica.



Enlace : http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-41232007000300014

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